在美国预防服务工作组推荐的服务中，戒烟咨询被列为最高优先级的干预措施，但其真实世界实施率却最低¹。公共卫生服务部门的临床指南建议通过电话提供戒烟咨询服务，部分原因在于这种“戒烟热线”有可能覆盖大量吸烟者²。近年来，此类项目迅速增多。已有33个州设立了戒烟热线，还有更多州准备设立。许多其他国家也设立了全国性的戒烟热线。

公共卫生服务部门的这一建议是基于临床试验的阳性结果^2-5，但目前的一个疑问是戒烟热线能否将这些结果转化为真实世界效果。有时，经过验证的治疗方法在实际应用中会失败，因为从临床试验到临床环境的转化可能会导致最初获得结果的条件发生变化^6,7。工作人员在专业技能和医疗服务热情方面可能有所不同，而行为干预的关键要素（即质量控制）在满足客户需求的压力下可能会受到影响。随着公众对戒烟热线的投资持续增加，评估此类服务能否保持临床试验中的效果至关重要。我们对加利福尼亚州戒烟热线的真实世界效果进行了研究，该热线是基于一项成功的临床试验而设立的全州性戒烟热线⁸。自1992年投入运行以来，该项目已成为许多其他戒烟热线的典范⁹。

评估实践效果最严谨的方法是在服务运营背景下开展随机对照试验。然而，很少有拨打全面运营戒烟热线的吸烟者会期望被分配到对照组。此外，在这种情况下强制设立对照组会违背伦理标准。这些考虑因素常导致戒烟热线运营商采用非随机设计评估服务效果。

我们的研究采用了一种创新设计，将随机对照组嵌入戒烟热线的正常运营中。其设计原理是基于一个重要现实：咨询需求量常周期性超出服务承载能力。为实现资源公平分配，需采用随机分流机制。这种服务分配系统使我们有可能检验“电话戒烟咨询在真实世界中有效”这一假设。

方法

参与者与实施场景

参与者是拨打加利福尼亚戒烟热线的吸烟者，该热线由加州大学圣地亚哥分校（University of California, San Diego）运营，是一个持续运营的全州戒烟热线，提供免费的多语言戒烟服务。当吸烟者首次拨打热线时，会对其戒烟意愿进行评估。一周内无戒烟意愿者会收到激励材料；已准备好戒烟者会收到自助戒烟材料，并可获得电话咨询。本研究招募了表示已准备好戒烟、希望接受咨询并同意接受评估的来电者（98.7%的来电者同意）。此项评估的设计和同意程序已获得大学机构审查委员会批准。

本研究于1995年7月11日至1996年11月4日招募了3282名参与者。招募仅在来电量高的时期进行，因为在此期间，由于项目资源有限，将来电者被随机分配到对照组是合理的（如下文所述）。否则，来电者仅接受服务而不参与研究。因此，在研究期间选择咨询的3501名吸烟者未被招募。另外还有3840人未被招募，原因是他们一周内无法戒烟（1374人），或者他们未选择咨询（2466人）。不会讲英语或西班牙语（75人）以及未满18岁（297人）的来电者也未被招募。

随机化

只有当要求咨询的来电者数量超过戒烟热线的接待能力时，来电者才会被随机分配到治疗组或对照组。在这些时期，戒烟热线的工作人员会使用随机分配程序将来电者数量减少到可管理的水平：一部分来电者实际上被随机分配到了对照组。然而，即使在这种情况下，作为一项公共卫生服务，戒烟热线也不希望影响对照组中任何人获取治疗的能力。为此，开发了一种设计，作为公平的管理程序，满足吸烟者的需要，同时又能通过嵌入服务中的随机对照试验进行严格的评估。该系统的开发及其相关的统计学考虑因素已有文献进行了论述¹⁰。该系统如图1所示，并在此简要描述。

图1. 应用嵌入式随机对照组设计的服务分配系统

虚线表明亚组之间的划分是理论上的。

首次与戒烟热线联系时，所有参与者都被告知将在一周内收到一套自助材料，并被指示在收到材料后回拨热线以开始咨询过程。随后，该项目随机将60%的来电者分配到治疗组（1973名参与者），40%分配到对照组（1309名参与者）。按照指示回拨热线的对照组参与者被分配给咨询师，并被指定为对照组A亚组。未回电因而未接受咨询的对照组参与者被指定为对照组B亚组。

治疗组的所有参与者都被立即分配给咨询师。由于所有参与者都收到了相同的指示且分组是随机的，因此可以推断：如果治疗组未接受咨询，他们也会像对照组一样被划分为两个亚组，即那些本会回电的成员（治疗组A亚组）和那些不会回电的成员（治疗组B亚组）。在图1中，这种划分的理论性质用虚线表示。尽管无法确定治疗组中哪些成员实际属于哪个亚组，但治疗组A亚组和治疗组B亚组的戒烟率仍可通过代数方法推导得出（详见统计学分析部分）。对照组B亚组与治疗组B亚组除服务外均相同；因此，在确定咨询效果时，对照组B亚组可作为治疗组B亚组的对照¹⁰。

这种随机化程序并未影响参与者接受治疗的能力，因为所有吸烟者（包括对照组的吸烟者）都收到了相同的回拨热线指示，而且对照组的吸烟者如果回拨热线也不会被拒绝咨询。因此，想要接受治疗的来电者并未因参与研究而受到阻碍，我们能够从所有来电者中招募参与者。从结构上看，这一设计与泽伦（Zelen）的预同意随机化方法¹¹相似，但区别在于：本研究的参与者是在同意接受评估后（而非评估前）被随机分配至各组。

干预措施

加利福尼亚州戒烟热线采用了一种先前经过测试的结构化咨询方案¹²，这有助于确保每次咨询的内容和质量一致。首次咨询主要关注戒烟史、动机、自我效能、社会支持以及在戒烟日期前的规划。戒烟日期之后的咨询（最多六次）则侧重于预防复吸，包括回顾并调整计划、帮助参与者树立“非吸烟者”的自我认知。所有咨询均主动进行（即咨询师联系吸烟者），且在初次接触后的三个月内完成。本研究中使用的咨询方案和质量保证方法在其他文章中有详细描述¹²。二十名会说英语的咨询师提供治疗，其中六人还会说西班牙语。他们均至少拥有学士学位，其中六人拥有硕士学位。所有咨询师都接受了60小时培训，不论其背景如何。

随访评估

另一组评估人员在初次接触后2个月、4个月、7个月和13个月对参与者进行了访谈。之所以选择这种安排而非常见的12个月安排，是因为以往的经验表明，吸烟者真正尝试戒烟的时间与他们寻求服务的时间之间存在滞后。为了评估长期戒烟情况（在12个月时），多留出了一个月的时间。所有随访均通过电话进行。吸烟状况基于自我报告，因为在像这样的低强度干预研究中，生化检测被认为没有参考价值^13,14。

统计学分析

本研究首先通过直接比较总体治疗组和对照组来检验干预措施的效果。为更精确量化咨询效果（即治疗组B亚组与对照组B亚组间的戒烟率差值），后续分析中剔除了接受咨询的对照组A亚组及对应的治疗组A亚组。基于随机分组原则，治疗组A亚组与对照组A亚组接受相同干预，故假设二者戒烟率相同。治疗组B亚组的戒烟率（Q_TB）通过以下公式估算：Q_TB=(Q_T-Q_CA)÷w_CB，其中Q_T是治疗组的戒烟率，Q_CA是对照组A亚组的戒烟率，w_CA和w_CB分别是对照组A亚组和对照组B亚组的参与者相对比例（w_CA+w_CB=1）¹⁰。

分析中采用了多项结局指标，这是根据尼古丁与烟草研究学会（Society for Research on Nicotine and Tobacco）关于评估治疗效果的建议进行的¹⁵。整体干预效果的主要衡量指标是基于意向性治疗方法的长期戒烟情况。根据评估时间表，对四个戒烟阶段进行了评估：1个月、3个月、6个月和12个月。对所有四个时间段都进行了寿命表估计，并使用了时序检验¹⁶。在主要分析中，失访者被视为仍在吸烟。

其他指标包括在前三个月至少戒烟24小时（即认真尝试戒烟）的吸烟者比例，以及这些尝试随时间推移的复吸概率，复吸定义为连续两天吸烟⁸。由于三个月是参与者与咨询师保持联系的最长时间，因此三个月后发生的戒烟尝试不归因于咨询。通过Kaplan-Meier乘积限法获得了戒烟曲线¹⁶。对这些曲线进行比较，可以清晰地看出咨询辅导在预防复吸方面的作用，这与咨询辅导对戒烟尝试的影响是不同的。对于这些二次分析，没有随访数据的参与者被排除在外，因为即便假设他们是吸烟者，也不知晓他们是尝试戒烟后复吸了还是根本就没有尝试过戒烟。

结果

基线特征

两组研究对象的基线特征无显著差异（表1）。研究参与者的特征与选择咨询但未参与研究的来电者相似。

表1. 两组参与者与非参与者的基线特征

* 数值为均值及95%置信区间。由于舍入，部分百分比之和可能不等于100。

† 非参与者指的是选择接受咨询但未参与随机研究的成年吸烟者。

接受咨询的参与者比例

在对照组的1309名参与者中，有463人（占35.4%）回拨热线要求接受咨询。这些参与者（对照组A亚组）与治疗组的所有1973名参与者一样，都被分配给了咨询师。咨询师试图联系分配给他们的所有人，并且为对照组中31.6%的参与者（对照组A亚组的89.4%）提供了咨询，为治疗组中72.1%的参与者提供了咨询。因此，治疗组接受咨询的比例比对照组高出40.5个百分点。接受咨询的参与者平均接受了3.0次咨询（对照组和治疗组分别为3.0次和2.9次）。

长期戒烟率

如表2所示，对照组中16.5%的参与者和治疗组中23.7%的参与者至少戒烟一个月。两组的长期戒烟率均随时间推移而下降：对照组中6.9%的参与者和治疗组中9.1%的参与者至少戒烟一年（时序检验P<0.001）。

对照组A亚组的长期戒烟率明显高于对照组B亚组（表2）。假设治疗组A亚组与对照组A亚组相当，即可通过代数运算得出治疗组B亚组的成功率。治疗组B亚组在1、3、6和12个月时的戒烟率约为对照组B亚组的两倍（P<0.001）。

表2. 意向性治疗分析得出的长期戒烟率*

* 所有失访参与者均被视为仍在吸烟。对照组和治疗组在1、3、6和12个月时有随访数据的参与者比例分别为90.6%、86.1%、80.7%和69.9%，以及89.1%、85.7%、80.3%和71.1%（P值无显著差异）。

† 对照组与治疗组以及对照组B亚组与治疗组B亚组的时序检验结果表明，在所有四个时间段内均存在显著差异（P<0.001）。

‡ 这些百分比并非直接测量得出。治疗组B亚组（Q_TB）的估计值通过以下公式得出：Q_TB=(Q_T-w_CA×Q_CA)÷w_CB，其中Q_T为治疗组的戒烟率，Q_CA为对照组A亚组的戒烟率，w_CA和w_CB分别为对照组A亚组和B亚组参与者的比例（详情见Zhu的论文¹⁰）。假设治疗组A亚组和对照组A亚组的戒烟率相同。

戒烟尝试率和复吸概率

二次分析探讨了干预措施对前三个月戒烟尝试的影响以及这些尝试后的复吸概率。如表3所示，治疗组的戒烟尝试率高于对照组（62.9% vs. 56.9%，P<0.001）。治疗组B亚组的戒烟尝试率比对照组B亚组更高，差距更大（57.9% vs. 48.6%，P<0.001）。正如预期，对照组A亚组的戒烟尝试率远高于对照组B亚组（71.9% vs. 48.6%）。

这些戒烟尝试的戒烟曲线见图2。在尝试戒烟的吸烟者中，接受咨询且被认为等效的治疗组A亚组和对照组A亚组的长期戒烟率最高；接受咨询的治疗组B亚组的长期戒烟率高于仅接受自助材料的对照组B亚组（P<0.001）。

这些组别的12个月终点数据见表3。治疗组的12个月戒烟率高于对照组（25.8% vs. 23.3%，P=0.04）。治疗组B亚组的12个月戒烟率比对照组B亚组更高，差距更大（23.3% vs. 18.4%，P<0.001）。治疗组A亚组被假设与对照组A亚组相当，但其戒烟率更高（29.4%，P<0.001）。

表3. 前三个月内尝试戒烟24小时的比例以及12个月的戒烟率*

* 加利福尼亚州戒烟热线无随访数据的参与者，被排除出这些分析。

† 治疗组B亚组（Q_TB）的估计值通过以下公式得出：Q_TB=(Q_T-w_CA×Q_CA)÷w_CB，其中Q_T为治疗组的戒烟率，QCA为对照组A亚组的戒烟率，w_CA和w_CB分别为对照A亚组和B亚组参与者的比例（详情见Zhu的论文¹⁰）。

图2. 治疗组和对照组亚组的复吸情况

治疗组A亚组（咨询）和对照组A亚组（咨询）被认为效果相当，是最成功的组别，因此在图中表现为一条曲线。对照组B亚组（自助）效果最差。在这两者之间是一条代表治疗组B亚组（咨询）的曲线。（曲线平滑，表明它是通过代数方法得出。）治疗组B亚组的戒烟尝试转化为长期戒烟的概率显著高于对照组B亚组（P<0.001）。

讨论

在本研究中，先前已被证实有效⁸的戒烟电话咨询方案在真实世界应用中仍保持了其有效性。本研究中的效果是在严格条件下获得，随机分配到对照组的吸烟者中有相当一部分（31.6%）接受了与治疗组相同的咨询服务。此外，随机分配到治疗组的吸烟者中只有72.1%接受了咨询，这在真实世界中很常见，参与者在未接受治疗前就退出了。

两组接受咨询的比例仅相差40.5个百分点。因此，咨询干预的绝对效果有限。咨询组（治疗组B亚组）和自助组（对照组B亚组）12个月戒烟率的绝对差异为3.4%。然而，如表2所示，当将接受咨询的对照亚组和相应的治疗亚组排除在外时，在所有四个戒烟时间段中，治疗组B亚组的长期戒烟率大约是对照组B亚组的两倍。

进一步分析表明，该干预措施通过两种机制发挥了作用：一是增加了尝试戒烟的吸烟者比例，二是降低了复吸概率（如表3中治疗组B亚组与对照组B亚组的比较所示）。值得关注的是，治疗组B亚组吸烟者的戒烟矛盾心理可能强于治疗组A亚组。如果咨询师没有主动联系他们，他们可能不会使用咨询。因此，治疗组B亚组的成功率高于对照组B亚组，这为积极咨询的有效性提供了实证支持^2-5,8,17。

本研究有几个局限性。尽管试验设计成功实现了公共卫生场景下的随机分配，但由于缺乏针对这些亚组的随机对照设计，无法精确评估咨询对对照组A亚组（主动寻求干预者）与治疗组A亚组（强制干预接受者）的贡献程度。这两个亚组参与者均主动遵循指引启动咨询^18,19，其戒烟成功率显著更高符合预期。由于所有三个亚组接受相同咨询方案，因此无法判断咨询是否如同使治疗组B亚组戒烟率翻倍那样，对此类高动机群体产生同样强度的增效作用。

治疗组B亚组戒烟率的估算是基于“治疗组A亚组与对照组A亚组等价性”的假设（该假设源于研究整体的随机分组框架）。尽管表1显示随机分组使两组基线特征平衡，但无法直接验证该亚组等同性假设（因无法识别治疗组成员所属亚组）。然而，治疗组与对照组整体戒烟率的显著差异具有独立验证价值——这一比较结论完全独立于任何亚组等同性假设，因此为干预有效性提供了最直接的证据支持^10,11。

尽管本研究表明戒烟热线咨询有效，但其直接临床效果有限，因为该项目中的大多数吸烟者在12个月结束时都复吸了。值得注意的是，咨询使戒烟率倍增的效应水平，与美国公共卫生署（Public Health Service）总结的传统临床试验结果相比仍具优势²。此外，戒烟热线通常作为全州范围烟草控制媒体工作的核心组成，其对公共健康的影响可能超越单一咨询干预。或许正因如此，美国多州将戒烟资金的大额比例投入于广泛推广的集中式戒烟热线，而非传统戒烟诊所。关于戒烟热线与戒烟诊所成本效益的详细讨论超出了本文的范围，但近期数据表明，在相同的推广力度下，吸烟者使用戒烟热线的可能性是面对面诊所的四倍，因此仅在推广方面节省的资金就可能相当可观²¹。

由于我们能够在覆盖全州的大型戒烟热线的常规服务中嵌入一项随机试验，所以本研究有力地证明了在真实世界中，电话咨询能够成为帮助吸烟者戒烟的有效手段。这一证据支持公共卫生服务指南中关于扩大电话咨询服务，以帮助吸烟者戒烟的呼吁。