控烟专题合集｜免费阅读
戒烟、体重变化、2型糖尿病和死亡率
Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality
述评
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戒烟后糖尿病风险暂时升高，但总死亡率下降
徐福洁
浙江大学附属第一医院
戒烟能够降低慢性病的发病率，延年益寿，但戒烟后可能带来明显的体重增加，这种体重增加有可能打击戒烟的积极性，并可能增加心血管疾病、代谢性疾病和死亡的风险，削弱戒烟对于健康的益处。戒烟之后的体重增加是否会减弱戒烟对健康的好处，目前还不是很清楚。
《新英格兰医学杂志》于2018年8月16日发表了来自哈佛大学公共卫生学院Frank Hu和Qi Sun团队的论文Smoking cessation, weight change, type 2 diabetes, and mortality 1，其结论指出虽然戒烟与体重增加相关，甚至在短期内伴随2型糖尿病风险上升，但并未出现死亡率增加，且与仍然吸烟的人群相比，戒烟者的心血管疾病死亡率和全因死亡率都有显著降低。
该研究通过长期重复随访，阶段性更新参与者的吸烟和体重变化情况，在包括男性和女性的大样本队列中，根据参与者报告的戒烟后体重增加的程度分组，分析对比戒烟后糖尿病和死亡发生的时间轨迹。
研究人群来自美国的3个长期随访队列，主要由从事健康相关工作的白种人构成。当排除在研究基线时已经诊断有糖尿病、心血管病和肿瘤等疾病的人员以及连续两个及以上调查周期中吸烟变量缺失等人员后，最后关于糖尿病的研究纳入了162,807人，关于死亡率的研究纳入了170,723人。研究每隔2年进行问卷随访，从中获得研究人群的信息，包括戒烟、动态吸烟情况和体重变化等。研究人员根据参与者的体重变化情况将其分为没有增重或体重减低、增重量为0.1～5.0 kg、5.1～10.0 kg和＞10.0 kg共四组。
研究终点为糖尿病诊断和死亡，其中糖尿病诊断要经过对参与者的补充问卷调查再核实，死亡的认定来自全国死亡统计，并由主持研究的医师审阅死者的生前病例和死亡报告来确定死因是否为心血管病。研究的主要结局是根据参与者的吸烟情况和体重改变情况分别测量2型糖尿病的发病率、心血管病死亡率和全死因死亡率，以戒烟之后的前6年为研究重点。
研究结果显示在新近戒烟人群中（指戒烟后2～6年内），2型糖尿病的发病率较继续吸烟者（指未报告吸烟状态改变者）的发病率增高了22%，风险比为1.22。在时间关系上，2型糖尿病的发病率在戒烟后5～7年时达到峰值，然后逐步下降，在戒烟30年后发病率与从未吸烟者无差别。戒烟后2型糖尿病发生风险的升高与戒烟后的体重增加程度成正比关系，在戒烟后体重未增加的人群中，糖尿病的发生率并没有升高（发病风险受体重增加的作用P＜0.001）。戒烟后6年之内的体重增加大致能够解释68.4%的糖尿病发生率暂时升高的情况。
与此相反的是，戒烟者无论戒烟后是否有体重改变，死亡率都没有出现暂时升高。与吸烟者对比，新近戒烟者中的心血管病死亡率在没有增重或体重减低组中降低了31%（风险比为0.69，95% 置信区间为0.54～0.88），在增重0.1～5.0 kg组中降低了53%（风险比为0.47），在增重5.1～10.0 kg组中降低了75%（风险比为0.25），在增重高于10.0 kg的组中降低了67%（风险比为0.33），在长期戒烟者中（指戒烟6年以上）心血管病的死亡率降低了50%（风险比为0.50）。在研究人群中观察到的全因死亡率与心血管病的死亡率表现相似。与吸烟者相比，全死因死亡率在戒烟后四个体重变化组中下降的风险比分别为19%、48%、50%和43%。在时间轴上，心血管病的死亡率在戒烟后即开始下降，在戒烟后的10～15年时降至低点。
作者的结论是戒烟后的体重增加没有影响戒烟对心血管病死亡率和全因死亡率的减低作用。在戒烟后有明显体重增加的人群中，2型糖尿病的发病率会出现短时期内的升高，但戒烟后的体重增加没有改变戒烟在整体人群中降低心血管病死亡率和延长寿命方面的好处。研究也提示，预防戒烟后的过度体重增加将有助于减低糖尿病的发病风险，从而进一步强化戒烟对于健康的益处，通过提高饮食质量和增加体力活动能够帮助戒烟者达到控制体重的目标。
本文的样本主要基于护士健康研究（Nurses' Health Study）、护士健康研究Ⅱ（Nurses' Health Study Ⅱ）和卫生专业人员随访研究（Health Professionals Follow-up Study）。这三个队列跟踪时间长、数据质量高、数据覆盖范围广，在膳食和生活方式对健康影响方面产生了深远的影响。然而，我们也应当注意这三个医疗相关人群在基线时的健康状况优于一般人群，且以白种人为主，其结论外推至更广泛人群时仍需谨慎。
参考文献
1. Hu Y, Zong G, Liu G, et al. Smoking cessation, weight change, type 2 diabetes, and mortality. N Engl J Med 2018;379:623-32.
根据 《NEJM医学前沿》对出版时作者利益冲突声明的规定，作者提供了相关利益冲突披露表格（COI Disclosure Form）。
摘要
背景
目前尚不清楚戒烟后体重增加是否会减弱戒烟对健康的益处。
方法
在美国三项包括男性和女性的队列研究中，我们确定了报告戒烟的人，并且前瞻性地评估了吸烟状况和体重的变化。在报告戒烟的参与者中，我们根据戒烟后的体重变化分类，估计了2型糖尿病、心血管疾病所致死亡以及任何原因所致死亡的风险。
结果
近期戒烟者（戒烟后2～6年）的2型糖尿病风险高于当前吸烟者（风险比，1.22；95%置信区间[CI]，1.12～1.32）。该风险在戒烟后5～7年达到峰值，然后逐渐下降。2型糖尿病风险的短期增加与体重增加成正比，并且体重未增加的戒烟者的风险没有增加（交互作用P＜0.001）。相比之下，不论戒烟后体重变化如何，戒烟者的死亡率都没有短期增高。与当前吸烟者相比，在体重未增加的近期戒烟者、体重增加0.1～5.0 kg的近期戒烟者、体重增加5.1～10.0 kg的近期戒烟者、体重增加＞10.0 kg的近期戒烟者和长期戒烟者（戒烟＞6年）中，心血管疾病死亡的风险比分别为0.69（95% CI，0.54～0.88）、0.47（95% CI，0.35～0.63）、0.25（95% CI，0.15～0.42）、0.33（95% CI，0.18～0.60）和0.50（95% CI，0.46～0.55）。对于任何原因所致死亡，我们观察到了类似的相关性。
结论
伴随着体重显著增加的戒烟与2型糖尿病的短期风险增加相关，但并未减弱戒烟在降低心血管死亡率和全因死亡率方面的益处（由美国国立卫生研究院资助）。
戒烟可降低主要慢性疾病的风险并延长预期寿命1，但戒烟者在戒烟后可能会出现明显的体重增加2。这种体重增加可能是由于食欲增加和能量消耗减少3，可能会妨碍戒烟，并可能通过增加心脏代谢疾病和早期死亡风险而减弱戒烟对健康的益处4。虽然存在这种担忧，但关于戒烟后体重增加对健康所产生影响的证据仍不明确5-9。不一致的观察结果可能是由于以前的观察性研究主要依赖于戒烟的“时点流行率”10（即仅在一个特定的随访期评估吸烟状况），以及随访期间吸烟行为的可能变化通常未知。一直有报告表明，戒烟1年的戒烟者中，超过30%最终在未来10年内复吸11。在对美国男性和女性进行的大规模队列研究中，对吸烟状况和体重进行了纵向、重复评估，本研究旨在根据戒烟后的体重变化，评估报告戒烟者的疾病和死亡风险轨迹。
方法
研究人群和研究监管
我们使用从三个队列（护士健康研究[Nurses'Health Study，NHS]、护士健康研究Ⅱ[NHS Ⅱ]和卫生专业人员随访研究[Health Professionals Follow-up Study，HPFS][补充附录文本1，与本文全文可在NEJM.org获取]）收集的数据，通过问卷调查的方式进行随访，每2年向参与者邮寄1次问卷，获得医疗和生活方式信息12,13。在确定报告戒烟的参与者时，NHS的研究基线设定在1984年，NHS Ⅱ（1991）和HPFS（1988）的研究基线设定在招募参与者后的第一个随访周期。
在2型糖尿病的风险分析时，我们排除了基线时患糖尿病、心血管疾病或癌症的参与者；在死亡率分析中，排除了基线时患心血管疾病和癌症的参与者。排除慢性疾病对于降低参与者因原有疾病戒烟的可能性至关重要。在所有分析中，我们还排除了≥2个连续周期的吸烟状况信息缺失的参与者和仅完成基线调查问卷的参与者。在糖尿病分析中，还排除了诊断日期缺失的参与者。在完成上述排除后，162,807例参与者被纳入糖尿病分析，170,723例被纳入死亡分析。
本研究得到了布莱根和妇女医院（Brigham and Women's Hospital）与哈佛大学陈曾熙公共卫生学院（Harvard T.H. Chan School of Public Health）的机构审查委员会的批准。如果参与者返回完成的问卷，即视为表明知情同意。最后一位作者可以完全访问研究中的所有数据，并保证数据和数据分析的完整性和准确性。
吸烟状况和体重变化的评估
在每个为期2年的调查周期中，我们确定了在前一周期中报告为吸烟者，但在当前周期中报告为既往吸烟者的参与者，并假设前一周期的开始时间为戒烟开始时间。我们计算了从戒烟开始至复吸、出现研究结局或随访结束的戒烟持续时间（补充附录表S1）。戒烟者被定义为短暂戒烟者（在当前周期报告为既往吸烟者，但在前一周期和下一周期报告为当前吸烟者的参与者）、近期戒烟者（连续戒烟2～6年）和长期戒烟者（连续戒烟＞6年），上述几个定义互斥。我们仅使用前一周期的评估结果取代关于吸烟状况的缺失信息（糖尿病分析中4.4%的参与者，死亡率分析中4.6%的参与者）。在这些队列中，参与者报告的吸烟状况和体重已被证明是高度准确的14,15。由于戒烟6年后，2年1次的体重变化轨迹与从未吸烟者的体重变化轨迹重叠（补充附录文本2），所以我们重点关注戒烟后6年内的体重变化，这与之前的研究一致16。用研究中获得的最后的数值取代缺失的体重估计值（糖尿病分析中9.7%的参与者，死亡率分析中9.6%的参与者）。
我们将“体重未增加”组定义为体重未增加或体重减轻的参与者，然后我们使用0.1～5.0 kg、5.1～10.0 kg和＞10.0 kg的截点定义其他组4。在一项敏感性分析中，我们根据体重增量的四分位数对参与者进行分组。
体力活动和饮食的评估
使用经过验证、关于多达10项娱乐活动时间的调查问卷评估体力活动，并用每周代谢当量任务（metabolic equivalent task，MET）的小时数进行量化17。NHS在1984年、1986年以及之后的每4年，使用经过验证的食物频率问卷进行调查，以评估饮食。NHS Ⅱ和HPFS分别从1991年和1986年起，每4年1次使用类似的食物频率问卷评估饮食。根据替代健康饮食指数（Alternative Healthy Eating Index，AHEI）评分（评分范围为0～110分，较高的评分表示较健康的饮食）18评估总体饮食质量。
结局评估
一旦参与者在每2年完成1次的问卷调查中报告被医师诊断为糖尿病，将向参与者邮寄一份经过验证的补充调查问卷19，以确认诊断（补充附录文本3）。我们通过美国国家死亡索引（National Death Index）的搜索结果、近亲或邮政当局的报告来确定死亡人数20。心血管疾病死亡由研究医师审核病历和死亡证明书后确定，死亡证明书包含国际疾病分类第9版的诊断代码。
统计学分析
由于相同的研究设计和各队列中人群的相对同质性，将3个队列的数据合并，以提高统计学功效。对每例参与者的人-时间进行计数，即从返回基线调查问卷至研究结局发生、最后1次返回有效的随访问卷或随访结束（NHS为2012年6月，HPFS为2012年1月，NHS Ⅱ为2013年6月）（以先发生者为准）。对于糖尿病分析，在癌症或心血管疾病（包括心肌梗死、卒中和冠状动脉旁路移植术）发生时，将随访进一步截尾，因为这些情况可能导致吸烟状况和体重发生变化。
我们利用比例风险回归来研究戒烟与2型糖尿病、心血管疾病死亡和全因死亡发生率之间的相关性。我们使用缺失标志来标明分类变量（包括体力活动、AHEI评分以及总能量和酒精的摄入量）的缺失值（3.0%～17.4%的参与者缺失）。在敏感性分析中，在分类之前，我们使用多重填补程序来估算这些变量的缺失数据值（补充附录文本4）。对于多种维生素使用数据缺失的参与者（15.2%的参与者），我们假设其为非使用者。为了减少死亡率分析中的“患病戒烟者效应”造成的反因果关系偏倚，我们在参与者发生癌症、非致死性血管疾病、慢性阻塞性肺疾病或2型糖尿病之后，停止更新吸烟状况。我们未发现有证据提示任何暴露-结局关系可能违反比例风险假设（补充附录文本5）。
拟合三次样条回归模型，以描述与戒烟持续时间的相关性。利用似然比检验比较模型（包含和不包含戒烟持续时间样条变量和体重变化之间的乘积项），检验与体重变化之间的交互作用。利用从三次样条回归获得的估计系数在三维图形中投射相关性（R rgl程序包）21。在对戒烟者进行的次要分析中，我们使用多变量校正的混合效应模型，对戒烟后饮食质量和体力活动变化与体重变化之间的关系建模（补充附录文本6）。此外，通过纳入NHS中自1978年以来报告戒烟的人，我们在戒烟长达30年的戒烟者中，对2型糖尿病风险的长期轨迹建模。最后，为了评估体重变化的潜在中介效应，将数据分入几个时间段，每个时间段6年，在针对体重变化进行校正的模型和未进行校正的模型中比较了风险比（补充附录文本7）22。
文中给出的所有P值均为双侧，根据错误发现率＜0.05确定统计学显著性（补充附录文本8）23。使用SAS软件9.4版（SAS Institute）和R软件3.3.2版（R Foundation）分析了数据。
结果
研究参与者的特征
在随访期间，所有队列中的既往吸烟者比例均稳定增加（补充附录图S1）。表1按照不同吸烟状态分类，根据人-年给出参与者特征，用于糖尿病分析。用于死亡率分析的参与者特征见补充附录表S2。
表1. 在护士健康研究、护士健康研究Ⅱ和卫生专业人员随访研究中，年龄标准化的参与者特征*
* 加减值为均值±SD。所有数据均用研究人群的年龄分布标准化。近期戒烟者的定义为连续戒烟2～6年的参与者。长期戒烟者的定义为连续戒烟＞6年的参与者。短暂戒烟者的定义为在当前的2年调查周期报告为既往吸烟者，但在前一周期和下一周期报告为当前吸烟者的参与者。MET表示代谢当量任务。
† 人-年是基于2型糖尿病分析。
‡ 体质指数为体重（kg）除以身高（m）的平方。
§ 人种由参与者报告。由于舍入，百分比总计可能不是100。
¶ 替代健康饮食指数（Alternative Healthy Eating Index）评分范围为0～110分，较高的评分表示较健康的饮食。
戒烟、体重变化和2型糖尿病发病率
在19.6年的平均随访期间，发现并确诊了12,384例2型糖尿病。总体上，近期戒烟者的2型糖尿病风险高于当前吸烟者（表2）。在三次样条分析中，2型糖尿病风险在戒烟后5～7年达到峰值，随后逐渐降低（图1A）。当分析仅限于自1978年以来随访时间最长的NHS参与者时，戒烟30年后，2型糖尿病的风险降低至与从未吸烟的参与者相同的水平（补充附录图S2）。
表2. 戒烟与2型糖尿病、心血管疾病死亡和全因死亡发生率之间相关性的汇总风险比*
* 利用Cox比例风险模型估算了风险比和95% CI。使用年龄（月，连续）、队列（护士健康研究、护士健康研究Ⅱ和卫生专业人员随访研究）、性别（男或女）、人种（白种人、黑种人、亚洲裔或其他）、体力活动（五分位数）、基线体质指数（BMI，连续和二次项）、酒精摄入量（0、＜5.0 g/d、5.0～9.9 g/d、10.0～14.9 g/d、15.0～29.9 g/d或≥30.0 g/d）、高血压（有或无）、高胆固醇血症（有或无）、糖尿病家族史（有或无）、多种维生素使用（是或否）、替代健康饮食指数评分（五分位数）和总能量摄入量（五分位数）校正多变量分析。还用心肌梗死家族史（有或无）校正了心血管疾病死亡和全因死亡的风险比。
† 根据戒烟后的体重变化情况分层，对近期戒烟者进行分析，2型糖尿病分析中0.3%的病例（42例）和0.3%的人-时间、心血管疾病死亡分析中0.1%的病例（28例）和0.2%的人-时间以及全因死亡分析中0.4%的病例（93例）和0.3%的人-时间的体重变化数据缺失，分层分析中将其删除，因此，各体重变化类别的病例总数和总的人-时间小于在不考虑随后体重变化的情况下，对全部近期戒烟者进行的分析中的这些数值。
‡ 错误发现率小于0.05。
§ 短暂戒烟者病例没有被用于分析心血管疾病死亡和全因死亡。
图1. 戒烟持续时间和2型糖尿病风险之间的相关性
图A根据自戒烟以来的年数分类，显示不同类别参与者的2型糖尿病风险，并与当前吸烟者的风险进行了比较。非线性的P＜0.001。“全部戒烟者”表示所有报告戒烟的人。图B根据自戒烟以来的年数和戒烟后6年内的体重变化分类，显示不同类别参与者的2型糖尿病风险，并与当前吸烟者的风险进行了比较。对于体重未增加、体重增加0.1～5.0 kg、体重增加5.1～10.0 kg和体重增加＞10.0 kg，非线性的P值分别为0.33、0.59、0.01和＜0.001。使用年龄（月，连续）、队列（护士健康研究[NHS]、护士健康研究Ⅱ[NHS Ⅱ]和卫生专业人员随访研究[HPFS]）、性别（男或女）、人种（白种人、黑种人、亚洲裔或其他）、体力活动（五分位数）、基线体质指数（BMI，连续和二次项）、酒精摄入量（0、＜5.0 g/d、5.0～9.9 g/d、10.0～14.9 g/d、15.0～29.9 g/d或≥30.0 g/d）、高血压病史（有或无）、高胆固醇血症病史（有或无）、糖尿病家族史（有或无）、多种维生素使用（是或否）、替代健康饮食指数评分（五分位数）和总能量摄入量（五分位数）校正多变量分析。虚线表示95% CI。
体重增加改变了戒烟与2型糖尿病风险之间的相关性（交互作用P＜0.001）。与当前吸烟者相比，在体重未增加的近期戒烟者、体重增加0.1～5.0 kg的近期戒烟者、体重增加5.1～10.0 kg的近期戒烟者和体重增加＞10.0 kg的近期戒烟者中，风险比分别为1.08（95% CI，0.93～1.26）、1.15（95% CI，0.99～1.33）、1.36（CI，1.16～1.58）和1.59（95% CI，1.36～1.85）。体重未增加的近期戒烟者与体重增加的戒烟者相比，前者的2型糖尿病风险更快地接近从未吸烟者的水平（图1B）。根据自戒烟以来的年数和体重变化分类，对不同类别参与者的2型糖尿病风险轨迹绘制三维图（补充附录图S3A），三维图显示风险峰值见于体重增加最多的戒烟者，出现在戒烟后5～7年。在中介分析中，在报告戒烟者的2型糖尿病风险升高原因中，戒烟后6年内的体重变化占68.4%（95% CI，8.3～98.1）。
戒烟、体重变化和死亡率
对于死亡率分析，我们记录到总共23,867例死亡，其中5,492例死于心血管疾病。与当前吸烟者相比，在体重未增加的近期戒烟者、体重增加0.1～5.0 kg的近期戒烟者、体重增加5.1～10.0 kg的近期戒烟者、体重增加＞10.0 kg的近期戒烟者和长期戒烟者中，心血管疾病死亡的风险比分别为0.69（95% CI，0.54～0.88）、0.47（95% CI，0.35～0.63）、0.25（95% CI，0.15～0.42）、0.33（95% CI，0.18～0.60）和0.50（95% CI，0.46～0.55）（表2）。全因死亡的相应风险比分别为0.81（95% CI，0.73～0.90）、0.52（95% CI，0.46～0.59）、0.46（95% CI，0.38～0.55）、0.50（95% CI，0.40～0.63）和0.57（95% CI，0.54～0.59）。三次样条分析显示，戒烟后心血管死亡率显著下降，10～15年时达到最低值，然后缓慢上升，但从未达到当前吸烟者的水平（图2A）。在分层分析中，在所有体重增加组中都观察到这种相关性模式，但在体重未增加的组中，戒烟后心血管死亡率持续下降5～10年，然后达到平台期，但没有上升趋势（图2B）。在三维图示中，我们发现在戒烟后6年时，在体重增加至少18.0 kg的一小组戒烟者（全部人-年的0.13%）中，在延长随访期间，心血管死亡率逐渐接近当前吸烟者的水平（补充附录图S3B）。
图2. 戒烟持续时间与心血管疾病死亡（CVD）和全因死亡风险之间的相关性
图A根据自戒烟以来的年数分类，显示不同类别参与者的CVD死亡风险，并与当前吸烟者的风险进行了比较。非线性的P＜0.001。图B根据自戒烟以来的年数和戒烟后6年内的体重变化分类，显示不同类别参与者的CVD死亡风险，并与当前吸烟者的风险进行了比较。对于体重未增加，非线性的P值为0.01，对于体重增加0.1～5.0 kg、5.1～10.0 kg和＞10.0 kg，非线性的P值＜0.001。图C根据自戒烟以来的年数分类，显示不同类别参与者的全因死亡风险，并与当前吸烟者的风险进行了比较。非线性的P＜0.001。图D根据自戒烟以来的年数和戒烟后6年内的体重变化分类，显示不同类别参与者的全因死亡风险，并与当前吸烟者的风险进行了比较。对于体重未增加，非线性的P值为0.95，对于体重增加0.1～5.0 kg、5.1～10.0 kg和＞10.0 kg，非线性的P值＜0.001。使用年龄（月，连续）、队列（NHS、NHS Ⅱ和HPFS）、性别（男或女）、人种（白种人、黑种人、亚洲裔或其他）、体力活动（五分位数）、基线BMI（连续和二次项）、酒精摄入量（0、＜5.0 g/d、5.0～9.9 g/d、10.0～14.9 g/d、15.0～29.9 g/d或≥30.0 g/d）、高血压病史（有或无）、高胆固醇血症病史（有或无）、糖尿病家族史（有或无）、心肌梗死家族史（有或无）、多种维生素使用（是或否）、替代健康饮食指数评分（五分位数）和总能量摄入量（五分位数）校正多变量分析。虚线表示95% CI。
全因死亡率在戒烟5～7年时单调下降，之后达到平台期（图2C）。体重未增加的戒烟者在戒烟后，风险呈线性下降，除此之外在所有体重变化组中均观察到上述模式（图2D）。全因死亡率的三维图示证实了分层分析中的发现（补充附录图S3C）。
次要和敏感性分析
在戒烟者中，体力活动每增加10 MET-小时/周，与体重增幅减少0.13 kg（95% CI，0.11～0.15）相关，AHEI评分每增加10分，与体重增幅减少0.26 kg（95% CI，0.21～0.32）相关（有关详细信息，见补充附录表S3）。
以下几种情况获得了相似结果：未将有效的吸烟状态结转以取代缺失值（补充附录表S4），将戒烟开始定义为参与者首次报告为既往吸烟者的周期开始时（补充附录表S5），将近期戒烟者定义为连续戒烟2～8年而非2～6年（补充附录表S6），当模型使用戒烟后体重变化的四分位数（补充附录表S7），或我们在分析中使用缺失协变量的估计值（补充附录表S8）。
讨论
在美国男性和女性组成的三个队列中，我们观察到戒烟后2型糖尿病风险暂时性升高，主要发生在体重增加的戒烟者中。然而，戒烟后心血管和全因死亡率均下降，并且在延长戒烟期间，死亡率下降基本上可维持，即使是体重增加的人群也如此。
我们观察到戒烟后2型糖尿病风险短期升高，这与之前的研究一致，之前的研究表明，在近期戒烟的既往吸烟者中，2型糖尿病风险显著高于从未吸烟者，但长期持续戒烟的人风险不高5,6,24-27。虽然戒烟后常观察到的体重增加可能能够解释糖尿病风险的增加，但之前的研究结果并不支持这样的假设5,6，这很可能是由于未对吸烟状况和体重的后续变化进行长期、重复评估。实际上，由于戒烟者可能复吸11，戒烟者的后续疾病风险可能因戒烟持续时间以及同时发生的体重变化而异。在我们的分析中，我们估计在2型糖尿病风险增加的原因中，戒烟后6年内的体重变化占68.4%。
在所有体重变化组中，与2型糖尿病风险短期增加相比，戒烟后心血管死亡率显著下降。众所周知，在戒烟的最初几年内，大多数心血管超额危险度消失28,29。两项研究根据体重变化分类，明确研究了戒烟与心血管疾病风险之间的相关性，但结果不一，很可能是因为这些队列的戒烟者中，病例数量较少7,8。在一个韩国男性队列中，在体重稳定或增加的报告戒烟者中，观察到心血管疾病的风险较低，但在体重减轻的报告戒烟者中未观察到9。除了样本量较小外，这些研究中不一致的观察结果也可能是由于涉及“患病戒烟者效应”的重要方法学问题，也就是说，原有疾病的吸烟者较可能戒烟，但具有明显较高的过早死亡风险30，在这些研究中未明确阐明这一问题。
本研究中戒烟后全因死亡率显著降低的结果与之前的研究一致1,31。我们还发现，在戒烟10～15年后，总死亡率降低至最低值，随后进入平台期。进一步的分析显示，这样的“L”形关系主要由体重增加的戒烟者引起；在体重未增加的戒烟者中，随着时间推移，死亡率呈线性降低。
总体上，我们的数据显示，平均而言，戒烟后的体重增加并未减弱戒烟在降低心血管死亡率或延长寿命方面的显著益处。然而，预防体重过度增加可降低糖尿病的短期风险，并进一步降低死亡的长期风险，从而增加戒烟的健康获益。
我们的分析提供了进一步的证据，提示改善饮食质量和增加体力活动可能有助于戒烟者实现其体重保持目标。几项长期（≥1年）戒烟试验和观察性研究显示，戒烟后增加体力活动对减少体重增幅有益32-34。运动也可能有助于短期戒烟35。健康饮食模式（例如具有高AHEI评分的饮食、地中海饮食和得舒[Dietary Approaches to Stop Hypertension]饮食）通常由增加饱腹感的食物组成，例如整个水果（whole fruits）、蔬菜和全谷物36，可以降低戒烟后增加的食欲。研究表明，水果和蔬菜摄入量较高的吸烟者，戒烟后的体重增幅少于摄入量较低的吸烟者37，但需要进一步研究（特别是临床试验），以进一步阐明饮食质量在戒烟者体重管理中的作用。同时，地中海饮食预防效果（Prevención con Dieta Mediterránea，PREDIMED）研究的证据提示，在吸烟者（既往或当前吸烟者）和从未吸烟者中，改善饮食质量在降低心血管疾病风险方面具有类似的健康获益38。总而言之，虽然戒烟后改变生活方式可能对某些戒烟者是个挑战，但现有证据提示，生活方式改变（特别是增加体力活动32）是戒烟者体重管理的一项有效策略，似乎不会增加戒烟者复吸的可能性。
由于未确定戒烟的确切日期，因此对戒烟持续时间和相关体重变化估计值所做的评估可能出现错误分类。然而，鉴于本研究采用前瞻性设计，此类测量误差与结局的确定无关，因此较可能使得真实相关性发生偏倚，趋于无效假设。此外，如果社会期望偏误（social-desirability bias）导致复吸的戒烟者报告继续戒烟，或者导致戒烟者低报体重增幅，则由于这些人仍然具有较高的疾病风险，可能会将真实相关性减弱，使之趋于无效假设。本研究将最后获得的数值结转，用于取代吸烟状况和体重的缺失值，这可能会引入错误分类。然而，吸烟状况和体重缺失值的比例较低，我们对这些变量无缺失值的参与者进行了分析，分析中观察到了类似的相关性，这提示错误分类产生的任何效应可能都较小。最后，由于我们的参与者大部分是在基线时无主要慢性疾病的卫生专业人员，且以白种人为主，所以我们的研究结果对其他人群的普遍适用性可能有限。
总之，我们的研究结果提示，戒烟后的体重增加引起2型糖尿病风险暂时增加，但并没有减弱戒烟在降低总死亡率和心血管死亡率方面的益处。
参考文献
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答谢
Supported by research grants (CA186107, CA176726, CA167552, HL034594, HL035464, and DK112940) from the National Institutes of Health (NIH). Dr. Sun was supported by NIH grants ES021372 and ES022981.
Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.
Drs. Y. Hu and Zong contributed equally to this article.
We thank the participants of the Health Professionals Follow-up Study, the Nurses' Health Study, and the Nurses' Health Study II for their contributions and long-term commitment to scientific research.
译者：时境迁，职业翻译
校对：侯海燕，NEJM医学前沿
