控烟专题合集｜免费阅读
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四种经济激励方案促进戒烟的随机对照试验
Randomized Trial of Four Financial-Incentive Programs for Smoking Cessation
摘要
背景
经济激励措施能促进许多健康行为，但实施健康激励的有效方式仍不确定。
方法
我们将CVS Caremark公司员工及其亲友随机分组，分别接受四种激励计划之一或常规戒烟治疗。其中两种激励计划针对个人，另外两种激励计划针对由六名参与者组成的小组。一种针对个人的计划和一种针对小组的计划为成功戒烟者提供约800美元奖励；其他两种计划则为成功参与者提供150美元可退还押金加上650美元奖励。常规治疗包括提供信息资源和免费的戒烟辅助工具。
结果
本研究共纳入2538名参与者。在被分配到奖励计划的参与者中，90.0%接受了分配，而在被分配到押金计划的参与者中，这一比例为13.7%（P<0.001）。在意向性治疗分析中，四种激励计划中每一种至第6个月的持续戒烟率（范围，9.4%~16.0%）均高于常规治疗（6.0%）（所有比较的P<0.05）；奖励计划的优势持续至第12个月。针对小组和针对个人的计划的6个月戒烟率相似（分别为13.7%和12.1%；P=0.29）。奖励计划的戒烟率高于押金计划（15.7% vs. 10.2%，P<0.001）。然而，在考虑不同接受度的工具变量分析中，在估计的13.7%会接受任何一种计划的参与者中，押金计划在6个月时的戒烟率比奖励计划高出13.2个百分点（95%置信区间，3.1~22.8）。
结论
奖励计划比押金计划更常被接受，从而获得了较高的持续戒烟率。针对小组的激励计划并不比针对个人的计划更有效。（由美国国立卫生研究院和CVS Caremark资助；在ClinicalTrials.gov注册号为NCT01526265。）
经济激励措施已被证明能够促进多种健康行为1-8。例如，一项纳入878名通用电气员工的随机临床试验显示，价值750美元的一系列戒烟激励措施将戒烟率从5.0%提升至14.7%，增幅近三倍8，该方案最终被通用电气采用并推广至其美国员工群体9。尽管政府、雇主和保险公司越来越多地使用激励计划来推动人们做出改变，采纳健康行为10,11，但这些计划的设计通常是基于传统经济学假设，即激励金额决定激励措施效果。而行为经济学理论表明，同等规模的激励措施可能因设计方式不同而产生截然不同的效果12。
例如，押金合约（或称“承诺合约”）要求参与者将自有资金作为履约担保，成功改变行为后方可赎回资金。该合约已被应用于各类线上和企业内部的行为改善项目。由于人类普遍存在“损失规避”心理，即对损失的敏感度远高于对收益的渴望13，因此理论上而言，押金合约应比单纯奖励机制更有效。然而，支付押金的要求可能会降低参与意愿，且目前尚无研究系统性地比较过押金合约与奖励机制的整体效果14,15。
此外，针对群体的激励措施可能比针对个人的激励措施更有效，因为人们会受到社会比较的强烈影响16-18。协作型激励机制（即群体成员获得的奖励金额随群体整体成功率的提升而增加）可能会增加人际问责和团队合作的维度19。竞争性设计（如采用彩池制，即未改变行为的成员所缴押金将被分配给成功改变行为的成员）则通过强化“他人因自己行为不变而获益”的预期懊悔感，放大人们对损失的规避心理20,21。
基于此，我们评估了基于奖励机制与押金合约、在个体层面或群体层面实施的戒烟激励方案，并从三个维度进行比较：接受度（定义为受邀者中同意参与激励计划的比例）；总体效果（以受邀群体中成功戒烟者的比例衡量）；方案效力（以实际参与者中成功戒烟者的比例衡量）。
方法
试验设计
我们开展了一项五组随机对照试验，将常规治疗与四种促进持续戒烟的激励方案进行对比。试验方案（与本文全文可在NEJM.org获取）经过宾夕法尼亚大学机构审查委员会批准。第一作者保证数据的准确性和完整性，以及研究对方案的忠实度。
研究人群
我们通过多元化招募方案（补充附录图S1，可在NEJM.org获取）在全美范围内招募CVS Caremark公司员工及其亲友。参与者纳入标准如下：年满18周岁、日均吸烟至少5支、具备互联网访问条件，并明确表示有兴趣了解戒烟方法。招募时间为2012年2月至2012年10月。通过专为本研究及其他项目设计的“健康之路”（the Way to Health）网络研究平台，参与者完成账户注册、电子签署知情同意书并填写基线问卷。参与者被告知，完成问卷和提交样本以确认戒烟情况可获得报酬，且本研究测试了提供不同经济激励措施以促进戒烟的效果。为防止非吸烟者报名，我们还告知潜在参与者，我们将随机筛查基线吸烟情况。
随机分组后，参与者了解了其被分配干预措施的详细情况，被询问接受还是拒绝该干预措施，并在入组后1至90天之间选择一个目标戒烟日期。随后，我们从这些入组参与者中随机抽取了5%的样本进行基线尼古丁代谢物可替宁筛查，并为完成可替宁检测的参与者提供100美元。
随机化与干预措施
参与者以个人为单位被随机分配至五组之一（图1）。随机分组根据两个二分变量进行分层：参与者是否享有CVS Caremark提供的全面医保福利，以及其家庭年收入至少达到60,000美元（CVS Caremark员工的收入中位数）还是低于60,000美元。我们开发了一种自适应随机化算法23-26，每纳入三名参与者后就更新分配至五个组的概率。更新后的概率反映了该组干预方案接受率（即该组接受干预人数占全体接受干预人数的比例）的倒数26。此方法提高了被先前参与者拒绝的干预方案的随机分配概率，从而实现各组接受干预者比例的动态平衡。
图1. 资格评估与随机分组
所有参与者都接受了常规治疗，包括提供当地戒烟资源的信息、美国癌症学会（American Cancer Society）出版的戒烟指南，以及针对41%享有CVS Caremark医保福利的参与者提供的免费行为矫正计划与尼古丁替代疗法。被分配到两个个人激励组的参与者，如果在目标戒烟日期后的14日、30日和6个月时，每次都能通过生化检测确认已戒烟，就有资格获得200美元。参与者在6个月时还会获得额外的200美元奖金，总计800美元（补充附录图S2）。在个人押金组中，这笔钱包括150美元押金，成功戒烟的参与者将被退还押金。
在协作奖励组与竞争押金组中，我们采用动态滚动分组机制，将目标戒烟日期最接近的六名吸烟者组成队列。协作奖励组采用阶梯式奖励机制：每时间点支付金额随队列整体戒烟成功率递增：若1人成功戒烟，每位成功者每时间点获100美元；若6人全部成功，则每人每时间点可获600美元。我们通过一个网络聊天室来促进参与者之间的协作，他们可以在整个研究过程中通过该聊天室进行交流。
竞争押金组则采用资金再分配机制：六名成员各缴纳150美元押金（共计900美元），叠加每人450美元的匹配奖金（共计2700美元），形成3600美元总奖金池，每时间点奖金将分配给成功戒烟者。例如，如果某组在第14日时只有两名参与者戒烟，但在第30日时又复吸了，那么这两名参与者在第14日时各获得600美元，该组成员后续将不再被发放奖金。竞争组的成员会收到关于其竞争对手的戒烟进展通报（详实但隐匿身份信息），通过凸显“他人可能因自己戒烟失败而获利”的认知，激活参与者的损失规避心理21，但又不会让参与者破坏竞争对手的努力。
在小组激励组中，如果参与者能持续戒烟至第6个月，还会获得200美元奖金。因此，这四种干预方案在奖金积累与分配机制上存在差异（补充附录图S2），但其支付时间表与奖金总额相同。基于预期成功率测算，各方案对参与者的期望价值均为800美元。
结局
主要结局为在目标戒烟日期后6个月内持续戒烟27。持续戒烟的标准是在第14日、第30日和第6个月提交的唾液样本中，可替宁浓度均<10 ng/mL 28。对于使用尼古丁替代疗法的参与者，若尿液样本中假木贼碱（anabasine）浓度<3 ng/mL，则视为持续戒烟29。未提交样本者被视为仍在吸烟。次要结局指标包括第14日的初始戒烟率、第30日的持续戒烟率以及12个月的持续戒烟率（即最后一次发放奖励后的6个月）。
激励措施接受率反映了被分配到该激励组的参与者同意合约的比例。在两个需要押金的组中，如果参与者在入组后60天内或在选定的戒烟日期之前（以先到者为准）通过信用卡或借记卡存入150美元押金，则视为接受了干预措施。在意向性治疗分析中，同意参与研究但拒绝所分配方案的参与者仍保留在原分配组中，并与常规治疗组的参与者接受相同治疗。
统计学分析
根据研究目的，我们设定了三项对应分析。首先，我们使用逻辑斯蒂回归方法比较对干预措施的接受度，并根据随机分组所依据的两个变量进行校正30。其次，我们使用逻辑斯蒂回归方法进行意向性治疗分析，以比较所有随机分配参与者中激励计划的效果。第三，我们比较了干预措施的效力。我们首先进行了传统的符合方案分析，比较了接受不同干预措施的参与者组。但由于此类分析易受选择偏倚影响31，我们评估效力的主要方法是在依从者平均治疗效应分析中34-36，将随机分组作为工具变量32,33进行建模。这些分析在补充附录中有详细描述，使用了所有随机分配参与者的数据来估计接受每种干预措施的参与者的治疗效应。
我们估计，2185名参与者的样本量将使本研究以80%的统计学功效检测出，三种新型激励计划中的任何一种与个人奖励计划相比，持续戒烟率至少有7.5个百分点的绝对差异。该计算的详细信息见补充附录。
结果
患者特征
本研究共纳入2,538名参与者。五个研究组中参与者的基线人口统计学特征和吸烟相关指标均保持平衡（表1）。
表1. 参与者特征（意向性治疗人群）*
* 意向性治疗人群包括所有被随机分配到五个研究组的参与者。在所列的任何基线特征方面，各研究组之间均无显著差异（P>0.05）。NRT表示尼古丁替代疗法。
† 人种为自我报告。
‡ 受教育年限从1年至17年不等，其中17年代表“至少上过一些研究生课程”，13~16年代表1~4年大学教育。
§ CVS Caremark医疗保健计划包括免费的行为矫正计划和NRT。
¶ 依赖程度是基于Fagerström尼古丁依赖测试评分。评分范围为1~10分，评分较高表明对尼古丁的生理依赖较强。低依赖对应评分为1或2分，低至中度依赖对应评分为3或4分，中度依赖对应评分为5~7分，高度依赖对应评分为8~10分。
‖ 参与者被问道：“您是否正认真考虑戒烟？”并给出了三个选项供选择：是，我想在接下来30天内戒烟（准备阶段）；是，我想在在接下来6个月内戒烟（考虑阶段）；不，我没有考虑戒烟（未考虑阶段）。考虑阶段的数值包含了10名处于未考虑阶段的参与者：常规治疗组2名参与者，个人奖励组2名参与者，协作奖励组2名参与者，个人押金组3名参与者，竞争押金组1名参与者。竞争押金组有1名参与者的数据缺失。
** 参与者目前正使用NRT、行为疗法、处方药或其他方法戒烟。
参与者对干预措施的接受度
在被分配到四个干预组之一的2070名参与者中，有1060人（51.2%）接受了该干预措施。参与者对两种基于奖励的激励计划的接受度（综合接受率，90.0%）要远高于对两种基于押金的计划的接受度（综合接受率，13.7%）（P<0.001）（图2）。参与者对个人激励（综合接受率，50.6%）和团体激励（综合接受率，51.9%）的接受度相似（P=0.55）。
图2. 参与者对经济激励结构的接受率
接受率根据两个分层变量进行了校正30：参与者是否通过CVS Caremark获得健康保险，以及其家庭年收入≥60,000美元还是<60,000美元。I条表示95%置信区间。括号内的分子表示接受每种干预措施的参与者人数，分母表示被分配到每种干预措施的参与者人数。常规治疗组未显示，因为没有拒绝常规治疗的选项。
干预措施的效果和成本
在四个激励组中，成功戒烟的参与者所获得的奖励金额中位数相似（补充附录表S1）。在意向性治疗分析中，所有四种计划在6个月时的持续戒烟率（范围，9.4%~16.0%）均高于常规治疗组（6.0%）（所有比较的P<0.05）（图3和补充附录表S2）。第12个月时（激励措施停止6个月后），所有组在第6个月时戒烟的参与者中均有约一半提交了可替宁阴性检测结果，并且只有基于奖励的激励计划仍优于常规治疗（图3）。在所有组中，第12个月时提交可替宁样本的自述戒烟者比例低于第30日或第6个月时的比例（补充附录表S3）。在对第12个月自述戒烟情况（无需生化验证）的次要分析中，复吸率显著低于需生化验证的分析结果，且所有激励组仍优于常规治疗（补充附录表S2）。
图3. 目标戒烟日后第6个月和第12个月的持续戒烟率
主要结局为6个月时的持续戒烟率。星号表示四个干预组与常规治疗相比的P值（*表示P<0.05，**表示P<0.01，***表示P<0.001），并针对两个分层变量进行了校正：参与者是否通过CVS Caremark获得健康保险以及其家庭年收入≥60,000美元还是<60,000美元。I条表示95%置信区间。
第6个月时，采用奖励机制的参与者中持续戒烟的比例（15.7%）高于采用押金机制的参与者（10.2%）（P<0.001）（补充附录表S4），而被分配到个人激励计划和团体激励计划的参与者的持续戒烟比例相似（12.1% vs. 13.7%，P=0.29）（补充附录表S5）。通过CVS Caremark福利获得免费药物戒烟辅助工具的参与者，其戒烟率并不高于没有此类福利的参与者（补充附录表S6）。在持续戒烟的参与者中，采用押金机制的研究组的人均花费低于采用奖励机制的研究组（补充附录图S3）。
干预措施的效力
鉴于个人奖励与团队奖励以及个人押金与竞争性押金的效果相似，我们将基于奖励的激励措施和基于押金的激励措施分组进行效力分析。在标准符合方案分析中，接受押金干预者中有52.3%实现6个月持续戒烟，而接受奖励干预者仅为17.1%（P<0.001），且在各时间节点均观察到类似显著差异（补充附录表S7）。在依从者平均治疗效应分析中（该分析对符合方案分析中固有的选择效应进行了校正），在13.7%会接受任何一种激励措施的吸烟者中，押金计划组在第6个月时的戒烟率比奖励计划组高出13.2个百分点（95%置信区间，3.1~22.8）（表2）。根据该分析方法，即使假设愿意接受押金干预者的潜在戒烟意向是仅愿意接受奖励者的12.5倍，押金方案仍优于奖励方案。
表2. 对6个月时持续戒烟情况的依从者平均治疗效应分析*
* 有关此项分析的详细说明见补充附录。简而言之，该方法将随机分组作为工具变量，从而估计干预措施对愿意接受该干预的人群的效力。与传统的符合方案分析不同，此方法利用所有随机分配参与者的数据，并通过校正可能存在的选择偏倚（当参与者接受或拒绝所分配干预措施的决定与其潜在戒烟概率相关时）来评估干预效力34-36。本分析假设：假如提供的是奖励机制，那些愿意接受押金方案的参与者同样会愿意接受奖励方案。估计值基于累加标度；因此，绝对风险差异以95%置信区间（CI）的形式显示。
† 只要愿意接受押金方案的参与者的潜在戒烟概率不超过仅愿意接受奖励方案的参与者戒烟概率的12.5倍，那么押金方案的效力在统计学上就显著优于奖励方案。
考虑纳入潜在非吸烟者情况的分析
在基线时被要求提交可替宁检测的150名参与者中（用于确认吸烟状况），9人（6.0%）提交了阴性检测结果，21人（14.0%）未返回检测结果。这些比率在各组间相似（补充附录表S8）。我们针对多达20%的参与者为非吸烟者这一可能性进行了校正，并进行敏感性分析，结果表明效果估计值几乎相同（补充附录表S9）。
讨论
自美国卫生总监（U.S. Surgeon General）发布首份有关吸烟危害的报告已逾50年，国家政策、行为干预项目以及药物疗法已助力美国降低吸烟率37。然而，鉴于吸烟仍是导致可预防疾病和死亡的首要原因，因此显然需要新的应对策略38,39。
在这项覆盖全美的大型随机试验中，我们发现四种预期价值均为800美元的激励计划均能有效促进持续戒烟。其中最关键发现在于：要求参与者预先缴纳150美元押金的激励方案整体效果弱于等值的纯奖励方案，主要因其接受率过低。即使押金组参与者除可收回150美元本金外还能获得650美元奖励，这一结果依然成立。然而，对干预措施接受率差异进行校正后的分析表明，在13.7%愿意接受任意激励形式的吸烟者中，押金方案的戒烟效力显著优于纯奖励方案。这一结果对合理范围内的较大潜在选择效应具有稳健性，这提示建立在参与者规避损失13心理基础上的激励措施有可能切实改变行为。
其次，我们发现针对小组的奖励计划并不比针对个人的计划更有效。因此，这项大规模试验的结果与针对减肥激励措施的小型随机对照试验结果一致，在后面这些试验中，与给个人报酬相比，给小组报酬在早期产生了小幅益处，但这种益处未能持续下去19,22。
最后，研究发现：与常规治疗相比，800美元的个人奖励使CVS Caremark员工及其亲友的戒烟率几乎提高了两倍，这不仅验证了我们早前在通用电气员工群体中的研究成果，更拓展了其普适性8。除控烟所具有的公共卫生意义之外，这些发现对雇主亦具重要价值。鉴于雇佣吸烟者的年均成本比非吸烟者高出5,816美元40，即便雇主全额承担800美元奖励（且仅支付给成功戒烟者），仍将显著节约成本。
本研究存在局限性。首先，由于参与者对押金计划的接受率较低，因此有必要对研究方案进行修改，以限制随机分配到这些组的参与者比例。实施这些限制措施保持了各组参与者特征的平衡，并为所有效果分析保留了统计学功效，但限制了奖励组和押金组效力比较分析的精度。其次，只有41%的参与者可以通过其员工福利获得免费药物和行为戒烟辅助手段。然而，能够获得这些辅助手段的参与者并未达到更高戒烟率，这一发现表明，在普遍获得这些辅助手段的人群中，激励措施的优势仍会存在。第三，在所有试验组中，在第6个月干预期结束时成功戒烟的吸烟者中，有近半数未能将戒烟状态保持至第12个月。这表明在防止戒烟者复吸方面，经济激励措施的持久性与尼古丁替代疗法和安非他酮相似，使用这两种疗法的患者在治疗结束后也有约50%的人复吸41,42。二次分析提示，鉴于各组在第12个月时提交样本的数量均有所减少（补充附录表S3），我们试验中的真实复吸率可能更低。
本研究也有几个优势。除在大量参与者中比较戒烟的经济激励措施外，本试验还测量了干预措施的接受度和效力对其总体效果的具体影响。本试验还比较了多个基于行为经济学理论设计的激励方案，包括：通过重复支付强化目标行为43，在干预结束时提供奖金，以抵消吸烟者对远期事件重要性的低估倾向44,45，以及根据参与者自己报告的吸烟状态动态更新损益反馈，从而将“规避后悔”的效应最大化20,21。最后，本试验随机选择参与者进行可替宁筛查测试，以防止非吸烟者被纳入试验。在考虑潜在非吸烟者参与试验的分析中，研究结果的稳健性为激励措施的效果提供了有力证据。
总之，这项试验表明，在几种戒烟激励计划中，戒烟奖励的效果在总体上优于基于押金的合约，原因在于前者接受率要高得多。然而，押金合约在真正使用人群中的效力及其对雇主的成本效益优势提示：未来员工福利设计的创新方向应探索低于本试验中所用150美元的方案，以期在提升接受率的同时保持干预效果。
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This article was published on May 13, 2015, at NEJM.org.
Supported by a grant from the National Cancer Institute (R01 CA159932, to Dr. Halpern), a grant from the National Institute on Aging (RC2 AG036592, to Drs. Asch and Volpp), and CVS Caremark.
Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.
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