过去几十年间，哮喘的发病率有所上升¹。儿童主动吸烟的比例远低于成人。在苏格兰，25%的成人吸烟²，而13岁和15岁青少年中的这一比例仅为4%和15%³。然而，儿童通常会暴露于环境中的烟草烟雾，尤其是在家中。苏格兰和美国的研究表明，40%的11岁儿童⁴和5岁儿童⁵与吸烟者同住。暴露于环境中的烟草烟雾会增加哮喘发病率和严重程度⁶，并且儿童尤其容易受到这种暴露带来的有害影响⁷。在美国，每年有超过20万例儿童哮喘病例归因于父母吸烟⁸。

苏格兰于2006年3月26日实施的《吸烟、健康与社会保健（苏格兰）法案》（Smoking, Health and Social Care (Scotland) Act）明确禁止在所有封闭公共场所和工作场所吸烟。该法案在减少公共场所（如酒吧）内环境烟草烟雾暴露这一主要目标上取得了巨大成功^9,10。因此，酒吧工作人员（包括仍吸烟的员工）的呼吸系统症状有所减轻¹¹。最初担忧的“法案会导致家庭吸烟增加”并未成为现实，反而促使更多人自愿在家庭中禁烟¹²，并减少了儿童整体暴露于环境烟草烟雾的机会⁴。本研究旨在评估苏格兰全面实施无烟立法后，儿童哮喘住院风险是否发生改变。

方法

数据来源与排除标准

苏格兰的人口约为510万。苏格兰疾病记录系统（Scottish Morbidity Record，SMR01）收集了苏格兰所有急性病治疗医院的入院信息，包括入院日期、入院类型、主要和次要疾病代码、患者年龄、性别以及居住地（苏格兰邮政编码）。苏格兰总登记处（General Register Office for Scotland）收集了苏格兰所有死亡病例的死亡证明数据，无论这些死亡发生在医院还是社区。死亡证明数据包括死亡日期、主要死亡原因以及患者年龄、性别和居住地。两个数据库均按照《国际疾病分类》第10版（ICD-10）对疾病进行分类。入院和死亡数据库在个体层面上进行了关联，以便识别与同一人的相关记录。我们通过SMR01数据库筛选2000年1月至2009年10月期间苏格兰的所有哮喘住院病例，并结合SMR01与死亡证明数据，统计同期内发生的全部住院病例及到院前死亡病例。

定义

我们定义的“哮喘住院病例”是指因哮喘（作为主要诊断）而紧急入院的病例，无论患者活着出院还是院内死亡。“哮喘事件”则包括哮喘住院病例及到院前因哮喘死亡病例。哮喘患者因哮喘入院后发生的死亡计为单次事件。哮喘的定义为ICD-10病例编码J45或J46。我们将学龄前儿童定义为事件发生时年龄0~4岁的儿童，将学龄儿童定义为年龄5~14岁的儿童。社会经济地位依据2006年《苏格兰多重剥夺指数》（Scottish Index of Multiple Deprivation，SIMD，参见www.scotland.gov.uk/Topics/Statistics/SIMD/Overview）对居住地数据进行五分位分组。城乡分类采用苏格兰政府城乡分类系统（Scottish Executive Urban Rural Classification system，www.scotland.gov.uk/Resource/Doc/47251/0028898.pdf），将居住地数据划分为“城区”（大城区及其他城区）和“乡村”（其他区域）。居住地按健康委员会管辖范围划分为三类：西南部包括艾尔郡（Ayrshire）、大格拉斯哥与克莱德区（Greater Glasgow and Clyde）、邓弗里斯与加洛韦区（Dumfries and Galloway）、拉纳克郡健康委员会辖区（Lanarkshire health boards）；东南部包括洛锡安区（Lothian）、边境区（Borders）、福斯谷健康委员会辖区（Forth Valley health health）；北部包括格兰扁区（Grampian）、高地（Highland）、泰赛德（Tayside）、法夫（Fife）及岛屿健康委员会辖区（Island health health）。

统计学分析

我们的主要分析涵盖2000年1月至2009年10月期间因哮喘入院治疗的病例。这些分析仅限于在因哮喘入院时年龄小于15岁的儿童。我们根据年龄组、性别、社会经济地位五分位数及城乡居住地对每月住院频率进行分组统计。各亚组每月人口基数通过线性外推法估算：以苏格兰总登记处发布的2001年人口普查数据区年中人口估计值为基准。研究模型可检测整个研究期内发病率的潜在趋势，以及无烟立法实施后该趋势的变化。模型校正因素包括年龄组、性别、社会经济地位五分位数、城乡居住地、月份及年份，并引入偏移项以校正人口规模差异及每月天数差异。为进一步检验立法实施后各亚组发病率趋势变化的异质性（在考虑立法实施前不同趋势的基础上），模型扩展纳入交互作用项，亚组划分依据为年龄组、性别、社会经济地位五分位数、城乡居住地和地理区域。我们对“哮喘事件”复合结局（住院病例及到院前死亡病例）重复进行了分析。

结果

哮喘住院情况

研究期间共记录21,415例哮喘住院病例。图1显示了研究期间每日哮喘住院人数的平滑曲线。立法实施前，相对于2000年1月的基线水平，哮喘住院的年均增长率约为5.2%（95%置信区间[CI]，3.9~6.6）。立法实施后，与2006年3月26日的住院率相比，年增长率降低了18.2%（95% CI，14.7~21.8；P<0.001），这使得立法实施后每年哮喘住院数量净减少了13.0%（95% CI，10.4~15.6）。经性别、年龄组、城乡居住地及社会经济地位五分位数等潜在混杂因素校正后，立法实施前哮喘住院率较2000年1月基准值年均增长4.4%（95% CI，3.3~5.5）。立法实施后，住院率较2006年3月26日基准值下降19.5%（95% CI，16.5~22.4；P<0.001），净年均降幅达15.1%（95% CI，12.9~17.2）。

图1. 2000年1月至2009年10月期间儿童哮喘患者的每日住院人数

每日住院病例数的数据平滑处理采用Stata统计软件包10.1版（Stata）的B样条模块完成。无烟立法于2006年3月26日实施（竖线所示）。原始数据为所示时间段内的住院病例总数。

亚组分析

在21,415例哮喘患者中，11,796例（55.1%）发生于学龄前儿童，9619例（44.9%）发生于学龄儿童。立法实施前，不同年龄组的住院率趋势存在差异：学龄前儿童年均增长9.1%，而学龄儿童未随时间推移呈现显著变化（表1）。然而，立法实施后两组的变化相似，学龄前儿童较2006年3月26日的住院率下降了18.4%，学龄儿童下降了20.8%（表1）。因此，年龄组间无显著交互作用（P=0.34）。同样，与性别、城市或农村居住地、地区以及社会经济地位的五分位数之间的交互作用均不显著（表1）。立法实施后的额外变化在所有亚组中均显著（图2）。在整个研究期间仅发生5例死亡。因此，将哮喘事件（住院及死亡）纳入模型重新分析时，经校正的额外降幅（15.1%）与原模型（仅住院病例）结果几乎完全一致。

表1. 根据亚组划分，儿童哮喘住院病例的时间趋势*

* 在立法实施前的年度变化是相对于基线（2000年1月）住院率的变化。在立法实施后的年度变化是相对于2006年3月26日（即禁烟立法实施的日期）的住院率变化。时间趋势已针对性别、城市或农村地区以及社会经济地位的五分位数进行了校正。

† P值是通过似然比检验法计算得出，以确定不同亚组的额外变化是否具有显著差异。

图2. 实施无烟立法后哮喘患者住院率的校正后年度变化的森林图（根据亚组划分）

图中所示的年度变化是相对于2006年3月26日（无烟立法实施之日）的住院率而言。分析已针对性别、年龄组、城市或农村地区、社会经济地位的五分位数以及地区进行了校正。

立法实施前，哮喘事件较2000年1月基线水平年均增长4.4%（95% CI，3.3~5.6）。立法实施后，与2006年3月26日的水平相比，哮喘事件发生率下降了19.5%（95% CI，16.5~22.4；P<0.001），从而使得每年哮喘事件的净减少量达到15.1%（95% CI，12.9~17.2）。

讨论

我们的研究表明，全面实施无烟立法后，无职业性环境烟草烟雾暴露人群的哮喘发病率显著下降。我们的分析仅限于儿童数据；在学龄前儿童和学龄儿童中均观察到了哮喘发病率降低。

以往关于全面禁烟法规对健康益处的研究主要关注心血管疾病发病率。已有许多证据表明立法实施后冠心病事件发生率降低^13,14。苏格兰无烟立法有效减少了公共场所（如酒吧）的环境烟草烟雾暴露^9,10，从而使酒吧员工的呼吸系统症状减少¹¹。最近一项研究表明，在加拿大多伦多全市实施禁烟限制后，哮喘的总体住院率没有显著下降（下降幅度为2%）¹⁵。但该政策豁免了餐馆场所，且该研究还纳入了因工作场所禁烟而减少暴露的成人群体。在美国亚利桑那州，自从公共场所禁烟令实施以来，哮喘患者的总体就诊人数也有所下降，其中此前尚未实施部分禁烟措施的县降幅最大¹⁶。亚利桑那州的这项研究还涵盖了在该法规实施后免受工作场所吸烟影响的成人。

在苏格兰立法实施之前，有人担心这可能会导致吸烟转移到家庭中，从而导致儿童暴露于环境烟草烟雾的情况反而增加。对成人¹⁷和儿童⁴暴露情况的研究均未发现吸烟转移到家庭中的迹象；相反，该立法实施后，家庭中自愿采取的限制措施有所增加¹²。家庭内的吸烟限制措施能够减少儿童暴露于环境烟草烟雾的机会，无论其父母是否吸烟¹⁸。因此，通过唾液中的可替宁浓度等客观指标衡量，自苏格兰立法实施以来，儿童对环境烟草烟雾的总体暴露情况有所减少⁴。

有充分证据表明，暴露于环境烟草烟雾与哮喘风险之间存在关联。暴露于环境烟草烟雾会增加哮喘发生风险；对于已患哮喘的个体，这种暴露还有导致预后恶化的倾向，包括肺功能加速下降、病情加重更频繁、症状更严重、生活质量受损，以及皮质类固醇的疗效减弱⁶。一项荟萃分析表明，因暴露于环境烟草烟雾而患哮喘的汇总相对危险度估计值为1.48（95% CI，1.32~1.65），当前哮喘的相对危险度为1.25（95% CI，1.21~1.30），新诊断哮喘的相对危险度为1.21（95% CI，1.08~1.36）⁷。由于儿童体型较小、基础呼吸频率较高且气道较狭窄，因此环境烟草烟雾暴露对儿童的有害影响大于成人⁷。学龄前儿童在家中暴露于环境烟草烟雾的可能性高于公共场所¹⁹。相比之下，学龄儿童与父母共处时间较少，更多时间在家庭之外活动，并可能开始主动吸烟。苏格兰地区数据显示，自禁烟立法实施以来，儿童自我报告在公共场所暴露于环境烟草烟雾的比例有所下降¹⁸。根据苏格兰学校青少年生活方式和物质使用调查（Scottish Schools Adolescent Lifestyle and Substance Use Survey，SALSUS），13岁男童吸烟率从2004年2月的5%下降至2007年2月的3%³，同龄女童的相应数据从7%降至4%。我们针对学龄前和学龄儿童分组进行了亚组分析，以评估立法效果是否存在年龄组差异。

在本研究中，我们采用了苏格兰全境数据，各地区结果具有一致性，因此研究结论不受医院服务区域变更影响。研究期间虽未获取苏格兰儿童在境外医疗机构的住院数据，但此类病例数量可能极少，且无证据表明存在随时间推移的系统性偏倚。本研究仅纳入需住院治疗的严重哮喘急性发作病例，未收集非住院的哮喘轻度急性发作数据，但目前尚无证据表明哮喘住院阈值随时间推移存在系统性变化。我们无法确定住院率下降原因是预防了本可能发生的哮喘急性发作，还是降低了实际发作病例的严重程度。住院率下降与院前死亡率上升无关。由于缺乏个体层面的吸烟状态和环境烟草烟雾暴露水平数据，我们无法区分观察到的哮喘改善效应究竟源自家庭环境烟草烟雾暴露减少、公共场所环境烟草烟雾暴露降低，还是学龄儿童主动吸烟率下降。与所有观察性研究类似，研究期间可能存在其他干预措施干扰。然而，我们并不知晓是否有任何全国性的宣教活动、医疗服务或临床管理方面的变化，或者空气污染等其他暴露因素的变化与该法规的出台日期相吻合。尽管公众对哮喘的认知可能随时间推移逐步提升，但立法实施时点并未出现认知水平的阶梯式跃升。部分住院病例的哮喘可能被错误归类为感染，但同样无理由认为立法实施后错误分类比例变化会导致系统性误差。

总之，我们的研究表明，公共场所禁烟立法实施后，儿童哮喘住院率显著下降，这一结果提示此类立法带来的健康效益可能不仅限于职业性暴露于环境烟草烟雾的人群。